所谓“番禺模式”，即由政府出资向商业保险公司购买服务，实现(监)管办(事)分离，它也被称为“托管模式”；而“湛江模式”，则由政府授权商业保险公司提取城乡三大基本医保个人缴费部分的15%作为大病补充医保，也被称为“补充模式”。

据记者了解，这两种模式皆在当地起到了多方共赢的效果，但由于商业保险机构介入基本医保在《社保法》中没有提到，还未形成制度，加之医保城乡一体化统筹因素，目前在全国推广起来尚有难度。

商业保险介入基本医保

“番禺模式”要追溯至2005年。当年，广州市番禺市新农合制度开始采取“政府主导，卫生部门监管，保险公司承办，信息化操作”的运作模式，以政府购买服务的形式，通过公开招标，委托中国人寿番禺分公司承办补偿等具体医保业务。

番禺区人力资源和社会保障局(下称“番禺人保局”)提供给本报记者的资料显示，番禺区政府每年向保险公司支付委托管理费355.21万元，而各级政府和农民、村集体筹集的社保基金全部用于群众看病报销。

业内人士评论此模式实际上是“让专业的公司办专业的事”，既可充分发挥专业保险公司的特长和优势，又可实现政府职能的转变。

与番禺的“托管”模式不同，湛江模式则以“补充”为主。即，在居民缴纳的医疗保险费用中，社保基金管理局从中提取一定比例来购买商业保险机构提供的大额医疗保险，使居民的报销限额大幅提升，超过住院统筹基金的费用，也由商业保险机构来理赔。这样做的结果是，在政府不增加投入，个人缴费标准不提高的条件下，参保人员的保障水平得以提高。

在商业保险探路医改的道路上，广东还将走得更远。今年5月，广东省政府出台《广东省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作方案》。明确汕头、肇庆、清远、云浮4市将作为今年扩大试点的单位，继续探索引入市场机制，深化城乡居民医疗保险改革。

而在这条继续深化改革的道路中，现有的两个医保创新案例，广东省更看好哪种模式？

“经济发达地区可借鉴番禺经验，经济欠发达地区可学习借鉴湛江经验，各地可以结合实际探索创造具有本地特色的新鲜经验。”广东省省长朱小丹的这句话似乎对此做出了回答。

多赢局面

湛江市社会保险基金管理局副局长李雄告诉本报记者，2009年湛江城乡居民参保人数为546万，2012年达到637万，年均增长21.4%，而湛江模式最大的好处就是政府、医院、患者和保险公司四方受益，参保人大病保障水平提高了，报销比例大幅提高。 李雄透露，在新制度下，老百姓不分城市农村，都能享受到同等的医保待遇并得到逐步提高。

2011年政策范围内实际平均报销比例达58%，而制度建立前的2008年实际平均报销比例为38.1%；人均报销住院费用从2008年的1405.8元提高到2011年的2242元，提高了62%；住院人次从2008年时的21.6万增加到2011年的47.6万，增加26万，增长120%。“这些是老百姓享受到、看得到、摸得着的实惠。”李雄说。

而番禺实行新制度后的效果也显而易见。番禺区人保局提供的资料显示，2012年，番禺区参合农民达52.2万人，参合率99.99%，参合率连续5年巩固在99%以上。

除此之外，参保人的待遇也不断提高，特殊门诊按住院报销的病种有14种，慢性病门诊报销病种从3种增至4种，重大疾病住院补助病种从7种增至11种，区属医院住院报销比例从65%提高至70%，年累计报销最高支付限额从10万元增至15万元。 如今，“湛江模式”在湛江也已施行3年。“医保报销的范围扩大了，大病也能报比较多，医院的门诊量和住院数都上去了，患者也比较满意。”湛江当地一家公立医院的内科医生告诉本报记者。

人保健康广东分公司的一名高管对本报记者表示，“湛江模式”之所以能够一直延续，最关键的是商业保险机构坚持了“保本微利”的承保原则。而至于最近3年的盈亏数据，该高管表示不便透露。

湛江社保局医保科科长金玉刚告诉本报记者，保险公司参与基本医保，目的并非直接在此项目中盈利，而是通过与政府的合作打造影响力，从而可以在其他的险种中获利。

同样，地方政府在“政企合作”的过程中也获益不少。对番禺来说，管办分离也意味着是将政府从繁杂的事务性工作中解脱出来，从而可以集中精力加强对资金使用、医疗服务的监管督导；对湛江而言，保险公司为减少骗保和医院不合理的治疗行为，以保障自身的承保利润，必须无偿投入人力物力。

推广不容易

如今，广东官方已确定将在汕头、清远等地级市推广“湛江模式”，不过，这一多方共赢的模式要在全国推广起来也没那么容易。

前述人保健康广东分公司高管告诉本报记者，“湛江模式”推广，首先就是商业保险机构介入基本医保在《社保法》里没有提到，还没有形成制度。“到现在外界都还有人在说，医保基金交给商业机构运作是一种社保基金的流失。”

其次，“湛江模式”的前提是医保城乡一体化统筹，这也是形成“湛江模式”的基础，实际上，在广东大部分地区都是新农合与城镇居民医保城乡一体化统筹，番禺也是如此。但在全国大部分地区还缺乏这种基础。

李雄也向本报记者坦陈，目前国家、省还是分别根据城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗两种制度制定相关政策，由于没有统一的城乡居民医保政策指引，在执行过程过存在一些困惑。

“另外，待遇水平年年要提高，医疗费用年年在增长。而湛江经济欠发达，政府财政收入不高，城乡居民的生活水平较低，以致筹资能力不强，基金压力很大。”李雄表示，特别是与省城的大医院实行同城结算后，问题更加突出。“省城大医院的医疗费用远远超过我市同类医院的水平，我们又无法进行监管，费用无法控制。”这也是他头痛的问题之一。

在国内医保体系政府统筹的环境下，商业保险机构的健康险在国内医疗健康保险中的占比亦未形成气候。 中国保监会相关数据显示，2011年中国商业健康保险保费收入为691.7亿元，占人身险总保费的7.1%，远低于目前国外成熟市场的比例。“在国外，商业保险机构的健康险能占到人身险总保费的20%～30%。”上述人保健康广东分公司高管说。

不过，在医改政策的鼓励下，商业保险在“十二五”期间的发展方向已然明晰。

另外，为了延长商业健康保险产业链，中国保监会相关负责人表态，保监会将大力发展和推动商业保险机构介入公立医院改革，兴办医院。

业内专家表示，保险公司对投资医院青睐有加的原因，既是看好医院这个朝阳行业的赢利前景，也是希望促进自己的保险销售，培养健康险人才。